Методы лечения открытых ран

Особенности и этапы лечения открытых ран

Лечение открытых ран поэтапное и соответствует стадиям развития раневого процесса — внутриклеточного биохимического изменения тканей и других структур в зоне повреждения. Согласно канонам клинической хирургии, таких стадий три: первичное самоочищение, воспалительная реакция и восстановление тканей путем грануляции.

На первой стадии, сразу после образования раны и начала кровотечения, кровеносные сосуды сначала рефлекторно сжимаются (чтобы тромбоциты успели сформировать сгусток), а затем расширяются с полным прекращением сокращений (т. к. блокируется нейрогуморальная регуляция сосудосуживающих и сосудорасширяющих нервов). Кроме того, расширяют сосуды в области раны продукты распада поврежденных клеток. Результат — замедление кровотока, повышенная проницаемость сосудистых стенок и отек мягких тканей. Установлено, что все это способствует их очищению, так как расширение крупных сосудов приводит к увеличению капиллярного русла и приливу крови к поврежденному участку.

Для второго этапа раневого процесса характерно развитие воспалительной реакции. Отек усиливается, появляется гиперемия (вследствие усиленного притока крови). Накопление кислых продуктов разрушения межклеточного матрикса поврежденных тканей и эритроцитов крови вызывает локальное повышение кислотности (метаболический ацидоз) и усиление синтеза антител, которые помогают удалить погибшие клетки из организма. Более того, кровотечение и воспаление повышают уровень лейкоцитов в крови. А лейкоциты — это нейтрофилы (главные фагоциты — убийцы патогенных бактерий), базофилы (участвуют в воспалительных процессах) и агранулоциты (помогают нейтрофилам в очистке организма от остатков разрушенных клеток и погибших микробов).

В течение третьей стадии (которая может начаться и на фоне воспаления) происходит пролиферация клеток новой грануляционной ткани — в открытой ране, а также клеток эпителия — с краев и по всей ее поверхности. Постепенно грануляционная ткань преобразуется в соединительную. А завершается данный этап, когда на месте раны появляется рубец.

Принято различать заживление раны первичным и вторичным натяжением. Первый вариант реализуется, когда рана незначительных размеров, края ее максимально сведены друг к другу и нет выраженного воспаления. Во всех стальных случаях, в том числе при гнойных ранах, заживление происходит вторичным натяжением.

Поскольку особенности лечения открытых ран зависят от степени биохимических нарушений в поврежденных тканях и интенсивности протекающих в них восстановительных процессов, то задача врачей — корректировать и при необходимости стимулировать эти процессы.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Значение первичной обработки в лечении открытых ран

Первая доврачебные действия сводятся к остановке кровотечения и антисептической обработке раны. Для снижения уровня инфицирования в промывании поврежденного участка используются перекись, калия перманганат, фурацилин или хлоргексидин (в виде раствора). А зеленка и йод нужны, чтобы провести обеззараживание краев раны и кожи вокруг нее. Также нужно наложить стерильную повязку.

От того, насколько рана чистая, зависит весь процесс ее дальнейшего лечения. В медучреждении при открытых колото-резаных, рубленых, рваных, размозженных и огнестрельных ранах проводится их первичная хирургическая обработка, которую специалисты считают обязательной. Очистка раны от отмерших, поврежденных или инфицированных тканей намного облегчит и улучшит процесс заживления.

Хирург удаляет инородные тела и кровяные сгустки, иссекает размозженные ткани и неровные края, а затем накладывает шов — чтобы максимально сблизить разошедшиеся края. В случаях, когда зияние раны не позволяет свести края, ее оставляют открытой, а швы накладывают позже. Последний этап — наложение асептической повязки. Также обязательно вводится сыворотка против столбняка, а при укусах животных — вакцина против бешенства.

Данные меры позволяют ускорить процесс заживления и минимизировать осложнения (нагноение, сепсис, гангрену). И если такая обработка проводится в течение первых суток после получения раны, то можно рассчитывать на максимальный положительный результат.

Лечение открытой мокнущей раны

При избытке выделяемого серозно-фибринозного экссудата должно проводиться лечение открытой мокнущей раны.

Выделения из раны возрастают при повышении гидростатического давления в воспаленных тканях и снижении онкотического давления белков плазмы крови (вследствие утраты альбуминов сыворотки). Для заживления эти выделения необходимы, поскольку способствуют активному фагоцитозу и очистке полости открытой раны. Однако мокнущая рана нуждается в снижении скопления экссудата — для улучшения циркуляции крови в капиллярах.

В данном случае повязки следует менять часто — по мере их пропитывания выделениями.

При смене повязки рана обрабатывается раствором фурацилина (аэрозолем Фурозоль), натриевой соли сульфацила, гипохдорида натрия, грамицидина, а также такими жидкими антисептиками, как Мирамистин (Мирамидез, Дезмистин, Окомистин), Бетадин, Оксихинолин, Октенисепт, Йодизол.

Для снижения уровня экссудата в мокнущей ране применяется лечение открытой раны поваренной солью: накладывается повязка, увлажненная 10%-м водным раствором хлорида натрия (за счет совместно действия ионов хлора и натрия происходит нормализация осмотического давления внутритканевой жидкости). При этом повязку следует менять каждые 4-5 часов.

Для нанесения под повязку или пропитки тампонов рекомендуются гель Фудизин (с фузидиевой кислотой и окисью цинка), стрептоцидовая мазь, мазь Нитацид (с нитазолом и стрептоцидом). Также к сульфаниламидам относятся противомикробные мази Стрептонитол и Мафенид.

А в состав мази Левомиколь, которая, как показала практика, способствует дегидратации полости раны и более быстрой регенерации тканей, входят антибиотик левомицетин (хлорамфеникол) и метилурацил (вещество с анаболической активностью). Мазь рекомендовано либо наносить на стерильные салфетки (для заполнения раневой полости), либо вводить непосредственно в рану.

Для подсушивания мокнущих ран также применятся порошок Ксероформ (трибромфенолят висмута), который имеет и бактерицидные свойства, или Банеоцин (с антибиотиком неомицином и бацитрацином цинка).

Лечение открытой гнойной раны

Проводить лечение открытой гнойной раны следует с регулярным удалением гнойного экссудата, который при воспалении образуется в ее полости. Скопления гнойных масс допускать нельзя, так как они могут проникать в близлежащие ткани, расширяя воспалительный очаг. Поэтому в гноящиеся раны устанавливаются дренажные системы, в том числе — с введением антибактериальных препаратов в форме растворов местного действия, к примеру, Диоксидина (Диоксизоля). Для обезболивания процедур дренирования используют местноанестезирующие средства: Димексид (50% водный раствор для тампонирования), дозированный Лидокаин спрей, аэрозоль Ксилокаин.

С целью биолизиса некротических тканей и уничтожения гноя в хирургии применяются расщепляющие белки ферменты (протеазы): порошкообразные препараты Трипсин, Химопсин (Химопсин), Террилитин, а также суспензия Профезим. Из порошка готовится раствор с хлоридом натрия и новокаином, смачивают им стерильные салфетки и помещают в полость раны (раз в 1-2 дня салфетку меняют). Если гнойные раны глубокие, данные средства могут применяться и в сухом виде.

Кроме того, для борьбы с патогенными микроорганизмами и развитием вторичного инфекционного воспаления в условиях стационарного лечения используются антибиотики как для приема внутрь (или путем инъекций), так и антибактериальные мази для лечения открытых ран.

Внутрь ран (после очистки их полости от гноя) вводят комбинированную мазь Левосин, в состав которой входят левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил и тримекаин. Данное средство не только убивает микробов и уменьшает интенсивность воспалительного процесса, но и обезболивает. Для лекарственных и окклюзионных повязок применяют мазь Левомиколь (с левомицетином) и линимент Синтомицин (рацемическая форма левоцицетина).

Мази с антибиотиками неомицином (Банеоцин) наиболее эффективны против золотистого стафилококка, мази с нитазолом (Нитацид) — против анаэробных микробов, 5% Диоксидиновая мазь — против многих патогенных микроорганизмов, в том числе синегнойной палочки и возбудителей гангрены.

В отношении лечения открытых ран хирургами признано преимущество мазей не на основе вазелина (или ланолина), а на основе полиэтиленгликолей, в частности, полиэтиленоксида — растворимого в воде вязкого высокомолекулярного гомополимера. Именно благодаря гидрофильности этого вещества действующие компоненты мазей проникают глубоко в ткани и не повреждают межклеточные мембраны. Кроме того, отсутствие жира, который герметизирует полость раны и создает условия для размножения анаэробной инфекции, способствует ускоренному выводу микробных токсинов.

По этой причине классические мази на вазелине стали реже использовать при лечении ран. Антибактериальный линимент или мазь Вишневского ( ксероформ+березовый деготь на касторовом масле) расславляет гной и ускоряет его выведение, рассасывает инфильтраты и усиливает приток крови в зону воспаления. Мазь наносится под повязку — 1-2 раза в сутки.

В больницах пациентам с открытыми ранами также проводится дезинтоксикация и иммунотерапия. А для ускорения заживления ран могут использоваться ультразвук, жидкий азот (криотерапия) или гипербарическую оксигенацию.

Лечение открытых ран в домашних условиях

При незначительных по площади и неглубоких повреждениях можно проводить лечение открытых ран в домашних условиях. Какие фармацевтические средства — кроме перечисленные выше — применяются чаще всего?

Содержащаяся в Салициловой мази салициловая кислота является антисептиком; мазь следует наносить на рану (после обработки перекисью водорода), затем наложить стерильную повязку. Таким же образом используется ихтиоловая мазь (на вазелине).

Стрептоцид (сульфаниламид) используют при поверхностных повреждениях: измельчить таблетку до состояния порошка и присыпать ранку. Имейте в виду, что применять клей БФ можно только при царапинах, небольших порезах и ссадинах.

Бальзам Спасатель (с молочными липидами, облепиховым, терпеновым и лавандовым маслами, маслом чайного дерева, экстрактом эхинацеи, токоферолом и пчелиным воском) на поверхности эпидермиса образует пленочку. Поэтому Спасатель мазь на открытую рану нужно наносить после ее обработки той же перекисью или хлоргексидином и просушивания.

Солкосерил (относится к группе биогенных стимуляторов): мазь рекомендовано наносить дважды в день на сухие раны, желе — на мокнущие.

Цинковая мазь (обычно применяется при мокнущей экземе и дерматит): может подсушить ссадину при излишней экссудации. Подсушить мокнущую рану поможет и порошок Иманин (из зверобоя). А противовоспалительный крем или спрей Пантенол (декспантенол) можно наносить только снаружи — на ссадину или ожог.

Мазь Троксевазин (предназначена для пациентов с варикозом вен), Гепариновая мазь (применяется при тромбофлебите поверхностных вен), гель Долобене (гепарин+диметилсульфоксид+декспантенол) могут помочь снять отечность тканей и синяк после ушиба. С той же целью применяется бадяга.

Крем или линимент Эплан (Квотлан) на глицерине содержит комплекс полиэтиленгликолей, имеющих дезинфицирующие и бактерицидные свойства; снижает вероятность инфицирования при повреждениях кожи.

Гомеопатическая мазь Траумель (содержащая арнику, эхинацею, белладонну, гамамелис, окопник и др. растительные ингредиенты) используется для снятия боли и синяков при ушибах, растяжениях, переломах.

Лечение открытых ран народными средствами

Если незначительный уровень повреждения позволяет проводить лечение открытых ран народными средствами, то следует использовать:

• траву зверобоя, тысячелистника, вереска, девясила, кипрея, корень окопника и аира, листья подорожника, эвкалипта и малины, а также цветки ромашки и календулы (в виде отваров для компрессов);
• свежий сок алоэ, облепиховое масло, масло из плодов шиповника — для смазывания поверхности неглубоких сухих ран;
• прополис (водный раствор) — при мокнущих ранах.

Также не забудьте о мумие (капролитовом или эвапоритовом) — мощном природном антисептике и репаративном средстве, которое издавна используется в лечении любых травм, в том числе и открытых ран.

Топ-5 способов обработки раневой поверхности

Основная задача в обработке раневой поверхности — предостеречь её от инфицирования. И каким образом это делать, зависит от этиологии повреждения, а также стадии протекания биологических процессов. Но в любом случае потребуется использовать антисептик — именно с его помощью устраняются очаги инфекционного заражения. А после — выполняется обработка препаратами, ускоряющими заживление раны (способствующих сворачиванию крови).

Нередко как раз для этой цели используется Ксероформ порошок. Он, при контакте с белками, формирует альбумины — основные связывающие медиаторы для эпителия.

Содержание

1. Типы раневых повреждений эпителия
2. Препараты для обработки раневых поверхностей
3. Оптимальные способы обработки раневых поверхностей
4. Простые поверхностные раны
5. Рваные раны
6. Колотые и резаные раны
7. Размозженные раны
8. Гнойные раны
9. Что необходимо учитывать при обработке раневых поверхности
10. Список использованной литературы

Типы раневых повреждений эпителия

Условно принято различать следующие вариации раневых поверхностей:

1. Рваные. Возникают при механическом продольном воздействии, когда превышается физическая устойчивость кожи к растяжению. Одни из самых распространенных.
2. Рубленые. Возникают из-за воздействия рубящих предметов. Главная их опасность — проникающее повреждение, когда могут затрагиваться глубокие эпителиальные структуры (в том числе и нервные сплетения).
3. Скальпированные. Похожи на рваные, но отличаются отслаиванием эпителиального слоя от подкожных тканей.
4. Размозжённые (ушибленные). Самый тяжелый тип ран. Возникает из-за ударного воздействия тяжелого тупого предмета. Из-за сильного удара нарушается нормальная проводимость биологических жидкостей в коже, подкожном слое, что впоследствии может вызвать атрофию эпителия. Довольно часто при размозженных травмах непосредственно разрыва кожи не возникает. Вместо этого формируются массивные гематомы, указывающие не возникновение кровотечения в верхних слоях кожи (где и находятся капиллярные соединения, узлы).

А вот что касательно стадий заживления, то выделяют следующие:

• кровотечение (до его остановки заниматься какой-либо обработкой не следует);
• воспаление (начинается сразу после формирования рубца из ороговелой ткани, воспалительный процесс — это естественная защита организма, подавляющая инфицирование);
• пролиферация (активное деление клеток, которому предшествует тургор) и регенерация;
• восстановление итогового слоя эпителия.

При стадии воспаления главное — это антисептическая обработка раны. При регенерации используются ранозаживляющие препараты. А при восстановлении эпителия — гели и мази, препятствующие формированию рубцов (чтобы после заживления не оставалось шрама или он получился слабозаметным).

Препараты для обработки раневых поверхностей

Выделяют 2 основных категории препаратов, используемых для обработки раневых поверхностей:

1. Антисептики. Это противогнилостные средства, подавляющие активность разного рода инфекций (бактериальных, грибковых, вирусных).
2. Ранозаживляющие. Оказывают вяжущее действие. Дополнительно ускоряют процесс тромбоза (сворачивания крови), стимулируют регенерационные процессы.
3. Противорубцовые средства. Это мази и гели, которые нормализуют процесс формирования «правильных» коллагеновых соединений. Используют только после того, как начинается процесс восстановления кожного покрова.

Существуют также препараты, оказывающие комбинированное действие. Например, Ксероформ купить можно как раз и для антисептической обработки раневой поверхности, и для ускорения заживления. В его состав входит висмута трибромфенолят. Данное вещество при контакте с белками формирует альбуминаты, а вместе с этим — способствует сужению сосудов (это снижает вероятность проникновения инфекционных агентов в глубокие поры эпителия).

Оптимальные способы обработки раневых поверхностей

Первое, на чем следует акцентировать внимание: не существует универсальных методов обработки, которые идеально подходят всем типам ран. Поэтому первым этапом всегда является удаление грязи, конкрементов, а после — тщательный осмотр раневой поверхности. И уже после этого подбирается оптимальный вариант терапии.

Простые поверхностные раны

Этот способ считается оптимальным для небольших ушибов. После очистки раны её края обрабатывают раствором йода (не допуская его попадание непосредственно в рану). Саму поврежденную кожу смачивают 0,05% раствором Хлоргексидина (альтернативой ему является перекись водорода, но она менее эффективна).

Если рана мокнущая (влажная, например, как после пролежней), то накрывать её повязкой не стоит. В противном случае перевязывают стерильным бинтом, можно с добавлением ранозаживляющей мази.

Рваные раны

Такие возникают после укусов, а также при воздействии механизмов, вращающихся на большой скорости (наждачный диск, цепь пилы и так далее). Главная сложность — не всегда имеется возможность правильно оценить глубину проникновения раны. Если возникает массивное кровотечение, то верный вариант один:

• наложить шину;
• как можно скорее обратиться за врачебной помощью.

До того момента, пока кровотечение не будет полностью остановлено, каких-либо иных действий предпринимать не имеет смысла. Можно разве что воспользоваться Ксероформом. Данное средство выпускается в форме наружной присыпки. И часто обработка с его помощью действительно позволяет остановить кровотечение (за счет стимулирования образования кровяного тромба, «закупоривающего» поврежденный сосуд).

После остановки кровотечения рану промывают с помощью водного раствора марганцовки (3-5 кристаллов на 3 литра воды) и просушивают. Края обрабатывают с помощью повидон йода (но не допуская его попадания в рану), сверху наносят любое средство, стимулирующее снятие воспалительного процесса (рекомендуется отдавать предпочтение «пенным» или в форме аэрозоля, например, Пантенолу). Накладывать повязку стоит только в том случае, если раневая поверхность находится на изгибе конечности, то есть нужно провести фиксацию.

Что касательно скальпированных ран (которые являются подвидом рваных), то их достаточно только промыть, а далее необходимо обращаться за врачебной помощью. Вполне возможно, что потребуется наложить швы. В противном случае отслоенная кожа начнет атрофироваться (из-за недостатка крови и активного окисления мембран поврежденных клеток).

Колотые и резаные раны

Самый распространенный вариант их получения — на кухне, при неосторожном обращении с ножом. Сама рана может оказаться небольшой, но глубокой. Промывать — обязательно (с помощью Хлоргексидина). Сверху накладывается стерильная повязка с любой ранозаживляющей мазью (например, Левомеколь). Варианты антисептической обработки:

• края раны с помощью раствора йода;
• сверху повязки, где располагается рана, нанести несколько капель Бриллиантового Зеленого (более известна как Зелёнка).

«Агрессивные» антисептики (этанол, повидон йод) противопоказаны, так как при попадании на сосуды они способствуют их «спайке».

Размозженные раны

Ключевая особенность таких повреждений — они в 99% образовываются в тех местах, где кожа близко располагается к массивным костям (копчик, локоть, колено, лоб и так далее). Опасны тем, что при сильном ударе есть незначительный риск дробления кости с попаданием её элементов в мягкие ткани. Обнаружить это возможно только при рентгенологическом исследовании, поэтому и обработка проводится поверхностная.

Особенно важно уделить внимание краям размозженной раны — именно через эти участки инфекция чаще всего и проникает в глубокие слои эпителия. Оптимальный алгоритм обработки:

• раневую поверхность аккуратно промыть с помощью раствора марганцовки (3-5 кристаллов на 3 литра кипяченной воды);
• просушить (бактерицидными салфетками, но не с этанолом);
• сверху обработать рану с помощью Ксероформа;
• наложить бактерицидный пластырь (полностью закрыв края раневой поверхности).

Далее — как можно скорее обратиться за врачебной помощью, чтобы провести более детальное исследование раны.

Гнойные раны

Гнойные раны заполняются так называемым гнойным экссудатом — это смесь из плазмы, окисленных лейкоцитов, инфекционных фракций, а также атрофированной кожи. И большинство антисептиков в этом случае применять не имеет смысла, так как они попросту не дезинфицируют экссудат.

Врачи утверждают, что лучший вариант для антисептической обработки в этом случае — это промывание раствором Хлоргексидина или Фурацилина (1 таблетка на каждые 100 миллилитров кипяченной воды).

Такие раны относятся к мокнущим, то есть закрывать их сверху повязкой или бактерицидным пластырем нельзя — это увеличивает риск распространения инфекции на окружающие мягкие ткани. Вместо этого накладывают компресс, смоченный в антисептическом средстве (Бриллиантовый Зеленый, йод-повидон). Их используют вплоть до тех пор, пока не будет устранено воспаление и не начнется активная пролиферация (затягивание краев раны). Только после этого допускается использовать повязки с ранозаживляющими препаратами.

Нередко врачи для лечения таких ран дополнительно назначают приём антибиотиков широкого спектра действия (например, Ампициллин-Оксациллин). Но самостоятельно их использовать не стоит, перед этим обязательно следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Что необходимо учитывать при обработке раневых поверхностей

Есть несколько правил, которых обязательно нужно придерживаться при обработке раневых поверхностей:

1. Промывать водой категорически запрещено. Это не только увеличивает риск проникновения инфекции в более глубокие слои эпителия, но ещё и замедляет процесс тромбоза поврежденных стенок кровеносных сосудов. Да и вода — далеко не стерильная среда. В ней могут обитать не только бактерии, но и грибковые споры. Именно поэтому воду обязательно необходимо обеззараживать (марганцовкой, Фурацилином, Хлоргексидином).
2. Обработку следует проводить только в перчатках. Или предварительно руки тщательно вымыть с мылом. Ни в коем случае открытой раны нельзя касаться пальцами или нестерильными материалами!
3. Если в области раневой поверхности есть инородные тела, которые не были удалены при промывании, то извлекать их нельзя. Это может делать только врач.
4. Обработка раны должна быть проведена в течение 6 часов. В противном случае обязательно нужно обращаться за врачебной помощью. Исключение — это поверхностные ушибы и ссадины, при которых глубина поврежденного эпителия не превышает 2 миллиметров.
5. Если пострадавшего тошнит, он жалуется на головокружение, то это является явным признаком значительной кровопотери. В таких случаях нужно сделать всё возможное, чтобы остановить кровотечение, а далее как можно быстрее обратиться к врачу.

Существует ещё одно неписанное правило: кровотечение остановить всегда важнее, нежели предотвратить инфицирование. Поэтому шину или повязку, если это необходимо, накладывают с использованием любых подручных материалов.

Итого, каждому дома обязательно необходимо иметь аптечку, в которой будут: раствор йода, Бриллиантовый Зеленый, перекись водорода, Левомеколь, йод-повидон, марганец калия (марганцовка), Хлоргексидин (или Фурацилин). Такого набора будет вполне достаточно для обработки всех распространенных вариаций ран. А для ускорения заживления рекомендуется приобрести Ксероформ — цена на порядок ниже, нежели на тот же Пантенол. При этом его можно использовать и при мокнущих раневых поверхностях, и даже при ожогах.

Список использованной литературы

1. «Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона».
2. «Фармакология», Д. Харкевич.
3. «Общая хирургия», В. Гостищев.
4. «Занимательная медицина», С. Венгловский.
5. «Большая медицинская энциклопедия».
6. Статья журнала «Наука и жизнь» (от 21 апреля 1992 года).

Литература:

1. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
2. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
3. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
4. https://ilive.com.ua/health/metody-lecheniya-otkrytyh-ran_106600i88335.html.
5. https://036apteka.ru/index.php?route=blog/blog&blog_id=40.
6. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).